专访国家医保局：居民医保性价比世界最高

居民医保筹资一直以财政补助为主，个人缴费为辅，财政补助是城乡居民医保基金最主要的来源。视觉中国 | 图

“从2024年3月底的最新情况看，居民医保参保规模与2023年同期基本持平，没有出现部分媒体所谓的‘退保潮’。”2024年4月11日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局规划财务和法规司副司长朱永峰再次对“退保潮”做出回应。

此前，有媒体报道称，由于城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）参保费用连年上涨，有农村居民选择了断缴。接受南方周末记者专访时，国家医保局有关负责人表示，居民医保参保人数总体还是稳定的，剔除治理重复参保、向职工医保转移等因素影响，没有发生大的波动。

与职工医保不同，居民医保遵循自愿原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。目前居民医保的人均财政补助标准为每年640元，个人缴费标准则为每年380元，相较2022年增长了60元。

国家医保局有关负责人告诉南方周末记者，虽然个人缴费标准上升，但财政补助仍是城乡居民医保基金最主要的来源。同时，不应忽视居民医保体系下，20年来稳步提高的医疗保障水平。

“大家过去20年只需要每天缴0.46元的医保，就能得到政府1.12元的补贴，就能享受到较好的医疗保障，就能换来身体的健康和居民预期寿命从2003年的72.26岁到现在的78.2岁的增长，是非常值得的，中国的居民医保可以说是世界上性价比最高的医疗保险。”该负责人表示。

居民医保参保人数总体稳定，未来可能会平稳中略有下降

南方周末：国家医保局公布的数据显示，城居民医保参保人数从2019年开始出现下滑，这是什么原因所致？

国家医保局：从我们掌握的数据来看，可以负责任地说，居民医保参保人数总体还是稳定的，剔除治理重复参保、向职工医保转移等因素影响，没有发生大的波动。

相关数据近年来有轻微波动，主要是两方面原因造成。一是参保数据治理。自2022年起，医保部门以全国统一医保信息平台上线为契机，连续两年清理居民医保参保跨省和省内重复参保数据共5600万。这是居民医保参保数据出现波动的最主要原因。二是参保结构优化。由于大学生毕业就业等新增就业因素，部分原来参加城乡居民医保的群众转为参加职工医保，2020年-2023年，每年都有500万-800万参保人由参加居民医保转为职工医保，造成居民医保人数和职工医保人数此消彼长。从职工、居民参保数据上看，超过13亿人都坚定选择了参保。

南方周末：针对之前一些媒体报道中提到的居民医保“弃保潮”，国家医保局实地调研中有哪些发现？

国家医保局：国家医保局近期派出专人，赴8个省份中工作基础相对较弱的8个村开展参保工作蹲点调研。调研显示，有5个村2023年参加居民医保人数比2022年增加，有3个村参保人数略有减少，8个村整体参保人数比2022年净增长151人。以网传出现“退保潮”的湖北省麻城市某村为例，实地调研发现，2023年该村97.4%的居民均参加医保，实际新增参保30人，因特殊原因未参保的仅是个例。部分专家、媒体了解的数据是参保动员过程中的数据，不能以偏概全轻易下结论。

当然也要看到，随着我国人口老龄化、少子化的持续发展，特别是随着我国人口总量的下降，未来居民医保参保人数可能也会平稳中略有下降，甚至总参保人数也有可能缩小，也请社会各界多客观全面地看待参保人数变化。

每天缴0.46元医保，得到政府1.12元补贴

南方周末：2023年，居民医保个人缴费标准提高到380元，居民医保筹资标准以及个人缴费标准是如何计算得出的？个人缴费上涨的原因是什么？

国家医保局：居民医保筹资标准的确定综合考虑了居民人均可支配收入、财政支持力度、地方管理能力和制度的可持续性等。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也有医药技术进步、医疗费用快速增长、居民医疗需求逐步释放等客观需要。

居民医保个人缴费上涨，主要有以下原因：

一是提升医保保障能力的需要。基本医保的保障范围不断扩大，从最初只保大病，到目前在保障参保居民住院医疗费用的同时，对参保居民门诊慢特病医药费用也予以保障，并不断将待遇保障向门诊延伸和扩展；保障水平稳步提高，政策范围内可报销的药品、医疗服务项目和医用耗材不断增加。2003年，“新农合”制度建立之初，政策范围内住院费用报销比例普遍在30%-40%左右，群众自付比例高，就医负担重。目前，我国居民医保的政策范围内住院费用报销比例维持在70%左右，群众的就医负担明显减轻。同时，居民大病保险全面实施，覆盖全部居民医保参保人群，在基本医保基础上对高额医疗费用给予进一步保障，所需保障资金从居民医保筹资中按一定比例或额度划拨，不需要个人另行缴纳保费。

二是应对医疗费用持续上涨的需要。随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，近年来卫生总费用增速持续高于GDP增速和人均可支配收入增速，且这一趋势在相当长一段时间内难以逆转，对医保制度运行有很大影响。从2010年到2022年，全国卫生总费用年均增速12.8%，卫生总费用占GDP百分比由4.84%增长至7%。门诊次均医药费从167元增加到2022年的343元，住院次均费用从6194元增加到10861元（含职工医保和居民医保）。而个人卫生支出占全国卫生总费用的比重从2003年的55.8%大幅下降至2022年的27.0%。为确保保障水平总体稳定，居民医保筹资水平需要相应提高。

三是为了制度可持续发展。在制度建立初期，筹资从低水平起步，以财政补助为主，个人只缴纳少量费用，有效调动了群众参保积极性，但是长期来看不具有可持续性。居民医保需要个人缴费，是社会保险权利义务对应、筹资责任分担的要求，个人承担一定的缴费责任，有利于增强参保人健康管理和费用节约意识，从而形成全民缴费参保、共建共享的格局。为明确个人对自身健康的第一责任，在国家不断加大财政投入的同时，也需要同步提高个人缴费水平。对于真正缴费负担重的困难家庭和个人，国家也专门安排财政资金，通过医疗救助制度，全额（“零缴费”）或定额（“部分缴费”）资助参加居民医保，体现了基本医保扶弱济困的制度属性。

南方周末：如何看待居民医保个人缴费的性价比？

国家医保局：先来看一组数据：2023年，居民医保财政补助和个人缴费的筹资总额大约为1万亿元，占GDP的比重0.8%；如果从个人缴费看，只占0.3%。以全世界最低筹资水平，解决了近10亿人的医疗费用保障问题。虽然居民医保个人缴费标准上涨，但20年来只增加了370元，很好的适应了人民健康意识的提高和医疗技术的发展，以及群众看病就医的人数、频次和费用的增加。

数据显示，2022年我国居民医保参保人的次均住院费用为8129元，以报销比例70%计算，住一次院医保平均报销5690元；假如居民将2003年至2023年连续参保个人缴纳的保费进行储蓄，按年利率5%计算复利，到2023年本金和利息共3343.1元。也就是说，居民住一次院后医保报销的金额，就远超将连续20年个人总保费进行储蓄的收益。也就是大家过去20年只需要每天缴0.46元的医保，就能得到政府1.12元的补贴，就能享受到较好的医疗保障，就能换来身体的健康和居民预期寿命从2003年的72.26岁到现在的78.2岁的增长，这是非常值得的，中国的居民医保可以说是世界上性价比最高的医疗保险。

按照目前1020元的筹资标准，如果医疗费用增长10%，那么筹资标准至少每人要增加100元，而我们实际仅增加不到30元。这背后就是财政保障力度的持续加大发挥了重要作用，保障了大家的待遇稳定增长和性价比。

南方周末：在《“十四五”全民医疗保障规划》中，明确提出完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。目前有哪些进展？

国家医保局：目前，城乡居民医保采取定额缴费，居民医保缴费的定额增长实际上就是与收入挂钩的一种体现，而且操作成本相对更低，与目前的改革发展阶段相适应。尽管这几年各方面反映个人缴费标准增速快，但个人缴费占人均可支配收入的比重一直保持在1%左右。居民医保筹资一直以财政补助为主，个人缴费为辅，财政补助是城乡居民医保基金最主要的来源。个人缴费和政府补助的结构一直处于不断优化的过程中，财政补助与个人缴费的比例逐步调整为现在1.68∶1，结构更加合理。

社会普遍理解的费率制的收入挂钩，实施起来需要更多的配套措施，国家医保局一直在深化研究、稳妥推进，今后随着居民保险意识增强、个人收入精准识别和地区管理能力提高，将进一步优化完善居民医保筹资政策，使居民医保缴费更加适应经济社会发展水平。

居民医保基金累计结存处于合理安全的紧平衡水平

南方周末：我们注意到，除了2020年外，近10年来居民医保基金支出一直持续增长。出现这一趋势的原因是什么？

国家医保局：总体来看，近年来城乡居民医保基金支出持续增长总体符合经济社会发展的客观规律，既是医疗保障高质量发展、保障范围不断扩大、民生福祉持续增进的具体体现，也有新技术发展带来医疗成本持续上涨、医疗保障能力不断增强、群众就医便利性增加、异地就医更加便捷等因素，也有少数地方医疗资源无序扩张、医疗机构费用不合理增长没有很好控制的因素。

南方周末：财政补助一直是居民医保的主要筹资来源，当前居民医保基金累计结存处于什么样的水平？

国家医保局：居民基本医疗保险实行“现收现付”制，在保障当年居民医疗保障需求的基础上，留有一定结余基金，增强基金抗风险能力，以保障制度的长期运行。2023年基金统计快报显示，全国城乡居民基本医疗保险基金总收入10474.59亿元，总支出10422.53亿元，年末统筹基金当期结存52.06亿元，累计结存7647.49亿元。整体看，我国居民医保基金累计结存处于合理安全的紧平衡水平，但由于筹资水平低，地区间经济发展水平差异等原因，也有一些统筹地区医保基金出现当期赤字。

南方周末：针对提到的一些统筹地区的医保基金运行风险，国家医保局如何化解？

国家医保局：首先，持续优化居民筹资个人缴费和财政补助结构，加强基金全流程管理，防止基金挤占挪用；其次，扎实推进落实《“十四五”全民医疗保障规划》关于提高基金统筹层次的要求，在全国基本实现医保基金地市级统筹的基础上，稳步推动省级统筹。统筹层次提高后，医保基金可在市域或省域内进行调剂平衡，提高医保基金抗风险能力，更好发挥医保共济作用；再次，深化医保支付方式改革，提高医疗机构成本管理意识和医保基金使用效率；最后，加强医保基金使用常态化监管，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成医保基金监管高压态势，提高基金使用效率。

多方举措提高城乡居民参保积极性

南方周末：除了缴费问题之外，有群众认为居民医保只能住院，门诊不能花。如何看待这样的观点？

国家医保局：居民医保建立初期，确实优先保障住院，但近年来随着筹资水平提高，国家不断完善居民医保待遇政策，健全门诊保障机制，门诊保障力度不断提升。

我国从2019年建立了高血压、糖尿病门诊用药保障机制。2019年建立至2023年底，全国累计有1.8亿高血压、糖尿病患者享受门诊用药保障待遇，报销金额达799亿元，政策范围内报销比例达到不低于50%的预期目标。

目前，全国各地普遍建立普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障，各地门诊报销限额从200到500元不等，条件好的地区保障程度更高。2022年，居民医保参保人员享受普通门急诊待遇17.00亿人次，门诊慢特病2.97亿人次；居民医保参保人员人均享受门诊待遇2.03次，比上年增加0.12次；居民医保普通门急诊统筹支付622亿元，门诊慢特病基金支付1036亿；门诊统筹次均费用102元，门诊慢特病次均费用515元。

另外，居民门诊也可以享受异地就医服务。已基本实现住院、普通门诊、高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算。2022年，居民异地就医门急诊结算人次达1405.22万人，门诊大病结算人次达599.72万人；门急诊总费用为43.27亿元，门诊大病费用为133.06亿元。

南方周末：未来，国家医保局还将采取哪些措施来提高城乡居民参保的积极性？

国家医保局：一是继续做好持居住证参保工作，指导超大城市和特大城市做好外地户籍人员参加当地基本医保工作。二是巩固提升医保待遇水平，提升制度吸引力。三是支持地方探索激励约束措施，鼓励参保群众连续参保。四是加强部门协同，推进信息共享，实现参保数据动态更新，及时准确掌握群众参保情况。五是为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费服务，提升定点医药机构和医保公共服务机构服务能力，持续推进跨省异地就医直接结算，探索扩大门诊慢特病直接结算病种范围。六是方便新生儿、大学生、灵活就业人员等参保状态频繁变动人群参保。最后，还要通过精细管理、宣传动员等综合性举措，巩固扩展全民参保成果。

南方周末记者 海阳 南方周末实习生 卫雅琪

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